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FICHA CADASTRAL - PORTAS AZUIS:

A associação é gerida por familiares de autistas, que precisa do seu apoio, seu cadastro é muito importante para que possamos reivindicar direitos a
Saúde, Educação, Esporte e Lazer e Cidadania.
Não se preocupe, seus dados estão seguros. Dados sigilosos compartilhados apenas com com os responsáveis da Associacao Portas Azuis.

DADOS PESSOAIS

SEXO:



ONDE TEVE CONHECIMENTO DA ASSOCIAÇÃO?

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL CUIDADOR:

DADOS MÉDICOS

ATENDIMENTO SAUDE:

INFORMAÇÕES SOBRE O DIAGNÓSTICO

COM QUAL IDADE RECEBEU O DIAGNÓSTICO
CIDADE DO DIAGNOSTICO:

EM CASO NEGATIVO, QUANTO TEMPO DURA A INVESTIGAÇÃO:

É ATENDIDO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR:

A CRIANÇA POSSUI OUTRAS DOENÇAS?

EM CASO AFIRMATIVO, QUAIS:

A CRIANÇA POSSUI PLANO DE SAÚDE:

ATENDIDO PELA UNESP:

QUANTAS VEZES POR SEMANA E ATENDIDO:

UTILIZA TRANSPORTE PUBLICO?:

CLINICA PARTICULAR:

ATENDIDO PELA APAPE:

MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO

USO PARA SONO

ANTIDEPRESSIVO

ANSIOLITICO

TDA/H

EPILEPSIA

AGRESSIVIDADE



USO DIÁRIO:

COMPRIMIDO:

GOTAS:

ACOMPANHAMENTO PROFISSIONAL DE SAÚDE:
PROFISSIONAL NOME FREQUÊNCIA DO ACOMPANHAMENTO
FONOAUDIÓLOGO

PSICÓLOGO

TERAPEUTA OCUPACIONAL

FISIOTERAPEUTA

PSICOPEDAGOGO

EQUOTERAPIA

CIRURGIÃO DENTISTA

MÉDICO

ATENDIMENTOS PSICOSSOCIAIS E INTERVENTIVOS MUNICIPAIS: